1. ACCESOS VASCULARES.

Para poder tratar la IRC con HD es imprescindible disponer de un acceso vascular que permita el abordaje fácil y repetido del mismo a un flujo sanguíneo superior a 250 ml/min., que no presente complicaciones graves para el paciente, que le permita realizar normalmente sus actividades y que sea de larga duración.

Los accesos vasculares pueden ser:

• Temporales.
• Permeantes.

Los accesos vasculares temporales están indicados en situaciones agudas o transitorias: fracaso renal agudo, insuficiencia renal crónica (IRC) que precisa HD urgente sin tener aún acceso vascular permanente maduro y pacientes en HD que han perdido su acceso vascular por una disfunción hasta que se restablezca su uso. También son necesarios en pacientes en diálisis peritoneal que carecen de FAVI y requieren descanso peritoneal, en portadores de trasplante renal en situación de necrosis tubular aguda o rechazo agudo severos que precisan HD y en indicaciones de plasmaféresis o hemoperfusión.

Los accesos vasculares permanentes son necesarios en  IRC con indicación de TRS.

Los accesos vasculares pueden ser:

• Fístula arteriovenosa interna (FAVI).
• Injerto arteriovenoso.
• Catéter venoso central.

 

2. FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA (FAVI).

La fístula arteriovenosa (FAVI) (Fig. 1) es la conexión realizada entre una arteria y una vena, con objeto de que la vena pueda ser canalizada fácilmente y sea capaz de dar un flujo que permita realizar una HD con suficiente calidad.

La FAVI realizada originalmente entre la arteria radial y la vena cefálica a la altura de la muñeca sigue actualmente siendo el primer método de elección.

Existen cuatro posibilidades para realizar la anastomosis:

• Laterolateral, la original de Cimino-Brescia.
• Terminolateral, en la que se anastomosa la parte terminal de la vena con el segmento lateral de la arteria.
• Lateroterminal, en la que se anastomosa la parte lateral de la vena con el extremo terminal de la arteria.
• Terminoterminal, en la que se anastomosan los extremos arterial y venoso.

La FAVI es el acceso vascular de elección para la práctica de la hemodiálisis periódica en el caso de fracaso renal crónico en estadio terminal. Una FAVI funcionante contribuye a hacer la vida más tolerable en diálisis, ya que las punciones repetidas, los problemas derivados del flujo sanguíneo inadecuado y las dificultades que se producen durante la diálisis constituyen situaciones de gran estrés tanto para los pacientes como para el personal que los atiende.

Cuando los vasos no son adecuados para realizar la FAVI en la muñeca, se precisan sitios alternativos y se han descrito diferentes modalidades dependiendo de la disponibilidad de vasos superficiales (tanto arteriales como venosos) que permitan su realización, siendo los más frecuentes las zonas:

• Braquiocefálica.
• Braquiobasílica.
• Braquioantecubital.

El problema de alguna de ellas como la braquiobasílica es que la vena suele ser profunda y hace difícil su punción. Las dificultades que se plantean al puncionar las fístulas de codo hacen que muchos cirujanos usen la vena safena o una prótesis (PTFE especialmente) en la configuración de la fístula, con una anastomosis entre la arteria braquial y una vena adecuada a nivel del codo o por encima del mismo. Si no hay una vena disponible Y en los brazos para realizar una FAVI, ésta se puede practicar de forma alternativa en la pierna, pero existen algunas objeciones, puesto que las venas son más profundas y las arterias, debido a la arteriosclerosis, suelen tener poco calibre.

Hay que tener en cuenta que actualmente los pacientes incluidos en programas de hemodiálisis plantean más problemas que hace unos años debido al aumento de edad, al incremento de pacientes diabéticos, a la viscosidad de la sangre por el uso de eritropoyetina, la necesidad de flujos más altos por la disminución de horas de hemodiálisis y la mayor supervivencia con tratamiento dialítico, que hace imprescindible no sólo la realización de un buen acceso vascular, sino la duración del mismo y conseguir un buen funcionamiento.

La primera FAVI debe realizarse lo más cerca posible de la muñeca para permitir que puedan hacerse otras por encima de ella, en caso de problemas en la anastomosis, utilizando los mismos vasos. En cualquier caso es deseable, que la FAV tenga un flujo superior a 500 ml/min.

Fíg. 1. Fístula arteriovenosa (FAVI)

2.1. CUIDADOS DE LA FAVI.

• Como en el acto operatorio pueden producirse hematomas y el brazo presentar magulladuras e hinchazón en las primeras 48 horas, se deberá colocar éste sobre una almohada para mantenerlo elevado.
• La herida operatoria se mantendrá limpia y seca, observando el apósito para detectar posibles hemorragias.
• Los puntos de sutura se retirarán a partir de los 10 días de la intervención y en 2 días sucesivos.
• Se auscultará y palpará la FAVI diariamente, para comprobar el grado de maduración y el funcionamiento.
• Vigilar la aparición de signos de infección o isquemia.
• Comprobar diariamente el latido y soplo (thrill), para poder actuar lo antes posible en caso de cierre de la FAVI.
• Evitar hipotensiones bruscas.
• No tomar la tensión arterial, ni realizar extracciones de sangre o perfusiones de líquidos intravenosos en el miembro portador de la FAVI.
• No puncionar hasta estar seguros de que la vena está lo suficiente madura para hacerlo, 3-4 semanas.

Como un aspecto fundamental en la supervivencia del acceso vascular es el autocuidado del paciente, aseguraremos el entrenamiento de éste en aspectos tan fundamentales como la higiene y el conocimiento de la FAVI.

Se deberá explicar:

• Los ejercicios y cuidados necesarios para facilitar la maduración.
• Cómo debe auscultarse y palparse la FAVI.
• Que mantenga una buena higiene corporal, especialmente de la extremidad portadora de la FAVI, que estará siempre limpia y seca.
• Que evite cargar peso con el brazo de la FAVI.
• Que no utilice ropas apretadas, relojes, pulseras, etc., ya que la compresión o el roce podrían dañar la FAVI. Si el paciente tiene el hábito de dormir sobre el brazo portador, debe acostumbrarse a no hacerlo, ya que también esta posición puede comprometer el funcionamiento de la FAVI.
• Si nota cualquier cambio en la coloración y aparecen dolor, supuración, etc., deberá comunicarlo inmediatamente.
• Cómo comprimirse en caso de hemorragia.

 

2.2. CÓMO MANIPULAR LA FAVI DURANTE LA HD.

Como ya se ha comentado antes, del estado de la FAVI van a depender en gran medida el bienestar del paciente y el que reciba la diálisis adecuada, por lo que es muy importante que se extremen los cuidados.

• Material necesario: guantes estériles, esparadrapo, antiséptico y agujas de FAVI apropiadas al acceso del paciente.
• Antes de proceder a la preparación de la punción propiamente dicha, conviene asegurar que la zona elegida no presente signos de infección y/o hematomas, que podrían desaconsejar o dificultar la punción. En caso de infección local en un punto de punción anterior, habrá que evitar la zona para no diseminar la infección y realizar ésta a 3-4 cm del foco infeccioso. En caso de hematomas en la zona donde se va a puncionar, también es aconsejable evitar ésta y alejarla lo más posible, ya que es probable que la aguja se obstruya por los restos de fibrina que nos obligarían a repetir la punción.
• Preparación de la piel: lavado del miembro portador de la FAVI con solución jabonosa antiséptica.
• Preparación del campo estéril con las máximas condiciones de asepsia en la zona que se va a puncionar.
• Colocar el compresor asegurando suficiente presión manteniendo un buen pulso distal.
• Desinfectar la piel con antiséptico.
• Puncionar la vena arterializada lo más lejos posible de la FAVI y en dirección a ella. Asegurarla con esparadrapo para evitar que la aguja se salga, retirar el compresor e introducir suero fisiológico para lavar el trayecto.
• Puncionar otra vena o la misma para el retorno lo más lejos posible de la anterior para evitar recirculación, siempre en dirección proximal.
• Fijar la aguja con esparadrapo, retirar el compresor y  lavar con suero fisiológico.

 

2.3. COMPLICACIONES.

Las complicaciones asociadas a la manipulación continuada de la FAVI son:

• Trombosis.
• Seudoaneurisma.
• Hemorragia.
• Infección.
• Síndrome de robo arterial.
• Hipertensión venosa.
• Fallo por sobrecarga cardíaca.

 

2.4. TÉCINA DE BUTTONHOLE (PUNCIÓN EN OJAL).

Consiste en realizar las punciones siempre en el mismo punto, con la misma inclinación y profundidad en cada sesión de hemodiálisis, de forma que el coágulo formado de la vez anterior se extraiga y la aguja se introduzca en el mismo túnel de canalización. 

En lugar de utilizar agujas de fístula afiladas para la punción del acceso vascular se utilizan agujas de canto romo.

Al formarse un túnel subcutáneo:

• Facilita la punción y minimiza las complicaciones del acceso vascular (extravasaciones, hematomas, aneurismas, entre otras).
• Favorece la autonomía/seguridad/tranquilidad del paciente respecto al manejo de su acceso vascular.
• Disminuye el dolor según la escala EVA de 9 a 1, una vez instaurada la técnica.
• Reduce el tiempo de hemostasia.
• Desaparece la necesidad del uso de hemostáticos locales.

El Buttonhole es una excelente técnica de elección en pacientes con FAVI que realizan Hemodiálisis Domiciliaria (HDD) por la seguridad que aporta en la autopunción o punción del acceso por parte del cuidador/a ante la ausencia de complicaciones.

 

3. INJERTO AV.
Si el paciente tiene problemas con las venas que impiden hacerle una FAVI, es posible que necesite un injerto AV  también denominado fístula con prótesis o injerto con GORE-TEX (Fig. 2), la cual se crea mediante la interposición de un tubo de plástico entre una arteria y una vena del brazo o muslo. El tubo de plástico se implanta en forma “U” debajo de la piel, para unir la arteria y vena entre sí.

La fístula con prótesis puede comenzar a usarse de 3 a 6 semanas después de la intervención quirúrgica. Los injertos AV generalmente no son tan duraderos como las fístulas AV, pero un injerto bien cuidado puede durar varios años.

Los coágulos de sangre frecuentes pueden bloquear el flujo de sangre a través del injerto y dificultar o imposibilitar la diálisis.

Las inserciones de la aguja se pueden hacer en el injerto para hemodiálisis.

Fíg. 2. Injerto AV

4. CATÉTER VENOSO CENTRAL.   

Si su enfermedad renal ha progresado rápidamente o no le han colocado un acceso vascular antes de necesitar diálisis, es posible que necesite un catéter venoso central (CVC), un tubo pequeño y suave que se inserta en la vena yugular interna (cuello), vena subclavia (pecho) o la vena femoral (pierna).

Un nefrólogo o un radiólogo intervencionista (un médico que utiliza equipos de imágenes médicas para realizar una cirugía) coloca el catéter venoso mientras usted está en un hospital. Recibirá anestesia local y medicamentos para mantenerlo tranquilo y relajado durante el procedimiento.

4.1 TIPOS DE CVC.

4.1.1 Temporales o de corta duración.
- Vena Femoral (SHALDON): es el catéter provisional que más se usa en pacientes que precisan HD urgente.
- Vena Yugular interna: uso en pacientes con dificultad de canalizar vena femoral. No precisa ingreso. Se intenta evitar su uso si existe fístula en brazo ipsilateral.
- Vena Subclavia: mayor riesgo de complicaciones mecánicas (estenosis, trombosis, etc.). Se intenta evitar para preservar venas para futuras fístulas. No precisa ingreso.

 

4.1.2. Permanentes tunelizados de larga duración.

Son catéteres centrales externos insertados mediante técnica tunelizada percutanea. parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea .El resto del catéter es visible sobre el punto de inserción .Llevan un “cuff”o brazalete de dacrón en su parte extra vascular, que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje.

Aunque puede ser usado inmediatamente parece prudente esperar de 24 a 48h.

- No debe utilizarse para ningún otro propósito.

- Los CVC tunelizados han de ser colocados en una sala con control de imagen e implantados por personal facultativo especializado.

- La primera elección en la localización de un CVC tunelizado es la vena yugular interna derecha.

 

4.2 CUIDADOS.

• Evitar manipular el catéter.
• En el aseo diario mantener seco tanto el apósito como el catéter, protegiéndolo durante la ducha con una funda de plástico o bolsa.
• En caso de sangrado o suciedad del apósito:

- Manejarlo con las mayores medidas de asepsia posible (preferiblemente técnica estéril)

- Es necesario la movilización de las pinzas a lo largo de los ramales para evitar fisuras.

- Limpiar la zona de inserción con suero fisiológico y clorhexidina 2% o en su defecto con suero fisiológico

- Dejar siempre seco y tapado con apósito tanto la zona de inserción como el propio catéter.