1. RIÑÓN. DEFINICIÓN.

El riñón (fig. 1) es un órgano par situado en la cavidad abdominal, a ambos lados de las últimas vértebras dorsales y las primeras lumbares, en el espacio retroperitoneal.

Tiene una forma ovalada; sus dimensiones son aproximadamente 12 cm de longitud por 6 cm de anchura y 3 cm de grosor, con un peso de unos 150 g. En el polo superior se encuentran las glándulas suprarrenales. El riñón presenta un borde externo convexo y uno interno cóncavo, en cuyo centro se encuentra el hilio renal, lugar por donde entran o salen del riñón las arterias y venas renales, vasos linfáticos, plexo nervioso y pelvis renal.

El riñón derecho está situado algo más bajo que el izquierdo, al ser desplazado caudalmente por el hígado. Los riñones están cubiertos por una capa de panículo adiposo y por la fascia perirrenal que le sirve de sujeción. Envolviendo el conjunto se encuentra una capa de tejido conjuntivo que recibe el nombre de cápsula renal.

Fig. 1. Anatomía del riñón 

2.  NEFRONA. DEFINICIÓN.

La unidad funcional del riñón es la nefrona (fig. 2), estructura microscópica constituida por un corpúsculo renal en comunicación con un túbulo renal. Cada riñón contiene aproximadamente 1.200.000 nefronas. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales ubicadas en la parte externa de la cortical, que representan el 85% del total, y otras más profundas, llamadas yuxtamedulares, cuyo túbulo penetra profundamente en la médula renal.

El corpúsculo renal de Malpighi está constituido por la cápsula de Bowman y el ovillo capilar contenido en su interior. La cápsula posee dos aberturas: el polo vascular a través del cual penetra la arteriola aferente y emerge la deferente, y el polo urinario, que comunica con el túbulo renal.

Fig. 2. Anatomía de la nefrona

3. RIÑÓN. FUNCIONES.

Las funciones básicas del riñón son:

1. Función excretora o exocrina.

• Regulación del ph sanguíneo.  
• Regulación del equilibrio ácido-base.
• Excreción de productos de desecho metabólico, eliminando el agua sobrante y equilibrando ciertas sustancias importantes (sodio, fósforo, potasio, calcio y bicarbonato).

2. Función hormonal o endocrina.

• Regulación de la tensión arterial.
• Estimulación de la síntesis de eritrocitos.
• Formación de metabolitos activos de la vitamina D. 

4. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE RENAL.

Las alteraciones de la función renal pueden afectar a todos los aparatos y sistemas del organismo, de modo que está indicada una exploración física general, ordenada y sistemática, que no difiere de la que debe realizarse a cualquier persona enferma. Para realizar la valoración específica del aparato renal deben utilizarse las técnicas básicas de:

• Inspección: se procederá a la observación general del paciente destacando el aspecto de la piel y de las mucosas. Se valorará su coloración, su turgencia y la existencia de lesiones de rascado, edemas, petequias o hematomas. La inspección del abdomen se realizará con el enfermo en decúbito supino. Si hay un aumento del tamaño del riñón por una tumoración o quiste, es posible observar un abultamiento en el cuadrante superior del abdomen.
• Auscultación: se practica para valorar la presencia de ruidos en la arteria renal, que nos pueda dar indicios de obstrucción arterial.
• Palpación: se realiza colocando una mano en la fosa lumbar y la otra en el abdomen por debajo del reborde cos-tal. Se hace presión con ambas manos y al mismo tiempo se le pide al paciente que respire profundamente, con lo cual los riñones descienden y pueden llegar a palparse.
• Percusión: la parte inferior del abdomen permite detectar una vejiga urinaria distendida. Si la puñopercusión en la zona lumbar es dolorosa, sugiere obstrucción o infección del riñón o la vía urinaria.

Del registro de los signos vitales del enfermo renal cabe destacar la toma de la y tensión arterial, que debe realizarse en ambos brazos y con el paciente en decúbito o sentado y de pie.

5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Para ayudarnos a realizar un diagnóstico eficaz, disponemos de las siguientes pruebas:

• Analítica de sangre.
• Analítica de orina (sistemático y urocultivo).
• Radiología simple de abdomen.
• Ecografía abdominal y doppler.
• UIV (Urografía intravenosa).
• Angiografía renal.
• TAC (Tomografía Axial Computarizada).
• RMN (Resonancia Magnética Nuclear).
• Exploraciones isotópicas (renograma y gammagrafía renal).
• Biopsia renal.

6. RECOGIDA DE LA MUESTRA DE ORINA.

Los análisis de orina, siempre que sea posible, se realizarán con muestras recién emitidas, con preferencia de la primera micción del día, porque es la más concentrada y en ella las posibilidades de detectar anomalías son mayores. Muchas pruebas cuantitativas se realizan con muestras de orina recogidas durante 24 horas.

Para la recogida simple de orina es recomendable realizar una higiene previa de los genitales e introducir la orina en un recipiente limpio. La orina debe procesarse lo antes posible; de lo contrario debe mantenerse refrigerada.

En la recogida de orina de 24 horas se seguirá el siguiente procedimiento:

• Se indicará al paciente que vacíe la vejiga urinaria a una hora determinada y deseche esta primera micción.
• A continuación, se recogerá en un recipiente limpio la orina de todas las micciones posteriores, incluida la última muestra 24 horas después de iniciado el proceso, anotando la cantidad total orinada.
• Algunas muestras deben guardarse en la nevera, mientras que otras necesitan algún conservante.

Las muestras para el cultivo de orina pueden obtenerse por sondaje vesical o por micción directa. Siempre que sea posible, ésta última será la modalidad utilizada. Para evitar, en la medida de lo posible, la contaminación de la orina al pasar a través de los genitales, se deben adoptar una serie de medidas al recoger la muestra. Entre ellas cabe destacar:

• Lavado escrupuloso de genitales externos con agua y jabón.
• Desechar la primera parte de la micción, que arrastrará los gérmenes que colonizan la uretra distal
• Recoger la orina de la mitad de la micción en un frasco estéril, evitando tocar su interior. El frasco debe taparse de inmediato y llevarlo rápidamente al laboratorio.
• La muestra debe procesarse dentro de la primera hora y, si no es posible, almacenarla a 4°C para evitar el crecimiento bacteriano.

7. BIOPSIA RENAL.

Consiste en la extracción de un fragmento de tejido renal para realizar un estudio histopatológico que suele procesarse con técnicas de inmunofluorescencia, microscopia electrónica, microscopia óptica y biología molecular. Es la única exploración que permite establecer un diagnóstico morfológico de las lesiones del parénquima renal. La biopsia se reserva para aquellos casos en que no se ha podido alcanzar el diagnóstico definitivo por métodos no invasivos.

La biopsia se realiza por punción percutánea bajo control ecográfico. Se coloca al paciente en decúbito prono, sobre una superficie plana. Para inmovilizar los riñones es conveniente colocar un saco de arena bajo el abdomen. Se inyecta el anestésico local y posteriormente se introduce la aguja de biopsia. El paciente debe contener la respiración mientras se introduce la aguja y se toma la muestra para biopsia.  Una vez obtenida, se retira la aguja y se aplica presión durante unos minutos para favorecer la hemostasia.

Después de la biopsia, el paciente debe permanecer en reposo durante 24 horas, evitando en la manera de lo posible toser o realizar cualquier otra actividad que provoque aumento de la presión intraabdominal. Salvo contraindicación específica, el paciente debe aumentar la ingesta de líquidos para evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Se controlara a menudo las constantes vitales y se observará al paciente para detectar posibles complicaciones. Antes del alta se realiza una ecografía para descartar posibles hematomas perirrenales.

8. ERC (ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA). DEFINICIÓN.

La enfermedad renal crónica (ERC) es el deterioro lento, progresivo e irreversible de las funciones renales, como consecuencia de la destrucción de las nefronas, en la práctica este término es sinónimo de reducción del filtrado glomerular.

La ERC evoluciona en períodos de tiempo variables, que oscilan desde unos meses a muchos años, hasta llegar a una fase terminal, en la que sólo la diálisis o el trasplante permiten la supervivencia del enfermo.

La enfermedad puede cursar asintomática durante largos períodos de tiempo, esto es debido a que el número de nefronas funcionantes se va reduciendo progresivamente y las nefronas intactas se adaptan funcionalmente, para compensar la disminución del filtrado glomerular. Esta adaptación permite que el riñón no se descompense y se mantenga el medio interno. A partir de cierta extensión de la lesión, la insuficiencia renal puede progresar debido a le respuesta hemodinámica glomerular de las nefronas todavía funcionantes (disminución de las resistencias vasculares, aumento del flujo plasmático glomerular e incremento del filtrado glomerular). Estas adaptaciones hemodinámicas inducen cambios funcionales y estructurales que acaban produciendo una esclerosis glomerular y una progresión de la insuficiencia renal. En última instancia, la destrucción renal es tan importante que aparecen oliguria y retención de productos nitrogenados.

La mayoría de las enfermedades renales pueden evolucionar hacia la insuficiencia renal crónica. Las causas son muy diversas (tabla 1), pero después de un período de tiempo variable desembocan en una situación terminal muy similar en todas ellas.

Los síntomas más frecuentes de la ERC son:

• Pérdida de peso.
• Anorexia, náuseas y vómitos.
• Malestar general.
• Alteraciones del sueño.
• Edemas.
• Astenia.
• Dolor de cabeza persistente.
• Prurito generalizado.
• Fetor urémico.
• Hipertensión arterial (HTA).

Tabla 1. Causas de insuficiencia renal crónica

9. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ERC TERMINAL

Cuando un paciente con insuficiencia renal llega a un estadio terminal, el tratamiento conservador es insuficiente y debe iniciarse la sustitución de la función renal antes de que aparezcan las graves complicaciones del síndrome urémico. El tratamiento sustitutivo permite no sólo la supervivencia del paciente, sino también una calidad de vida aceptable que incluye en muchos casos la rehabilitación sociolaboral.

El tratamiento de la insuficiencia renal puede contemplarse desde dos grandes vertientes:

1. Las técnicas dialíticas, pueden ser intra y extracorpóreas y comprenden dos grupos de procedimientos:

• La hemodiálisis y sus variantes como la hemofiltración.
• La diálisis peritoneal en sus diferentes formas.

Estos tratamientos sólo sustituyen las funciones que guardan relación con el mantenimiento de la homeostasia del medio interno, siendo necesario complementarlos con tratamiento médico.

2. El trasplante renal: el único que permite suplir todas las funciones renales, incluidas las metabólicas y las endocrinas, pudiendo obtenerse el nuevo órgano tanto de cadáver como de donante vivo.

Los diferentes tipos de tratamiento no son excluyentes y pueden complementarse en cualquier momento; así, un paciente trasplantado puede requerir la hemodiálisis cuando se produce un rechazo del riñón. Por otra parte, mientras se está a la espera de un trasplante, los pacientes se mantienen con técnicas dialíticas.

La elección del tratamiento dependerá de diferentes factores:

• Médico.
• Personales.
• Familiares.
• Socio-laborales.