Nombre
Apellidos
DNI
Dirección
Localidad
Teléfono (Fijo y Móvil)
Fecha de Nacimiento
Nº Seguridad Social
Estado (marque lo que proceda): PrediálisisDiálisis PeritonealHemodiálisisTrasplante
Cuota Anual: 24 euros
Número de Cuenta
He leído y acepto la cláusula en Protección de Datos y Políticas de Privacidad
