Nombre
Apellidos
DNI
Dirección
Localidad
Teléfono (Fijo y Móvil)
Fecha de Nacimiento
Nº Seguridad Social
Estado (marque lo que proceda): PrediálisisDiálisis PeritonealHemodiálisisTrasplante
Cuota Anual: 30 euros
Número de Cuenta
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